KECAMATAN SIMPANG PEMATANG
DESA SIMPANG MESUJI
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Simpang Mesuji Kecamatan Simpang Pematang Kabupaten Mesuji Propinsi Lampung menerangkan Bahwa:
1. Nama : A. Danuri
Umur : Almarhum
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Hub. Keluarga : Ayah
Alamat : Sukoharjo
2. Nama : Soinem
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Hub. Keluarga : Ibu
Alamat : Sukoharjo
Nama – nama tersebut adalah benar Ayah dan Ibu kaandung dari :
3. Nama : Puji Astuti
TTL : Lampung Selatan, 06 Januari 1966
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Budi Aji, Kec. Simpang Pematang
Orang tersebut adalah benar warga Kampung Budi Aji Kecamatan Simpang Pematang Kabupaten Mesuji dan sepanjang pengetahuan kami baik langsung maupun tidak langsung selama di Kampung Budi Aji beradat istiadat baik dan belum pernah terlibat dalam gerakan G.30S/PKI dan gerakan lainnya yang bertentangan dengan Pancasila dan Undang – Undang Dasar 1945.
Adapun Surat Keterangan tersebut adalah untuk : MELENGKAPI PERSYARATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL.
Demikian Surat Keterangan Bersih Diri ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Dikeluarkan Di : Budi Aji
Tanggal : 17 Febuari 2014
Kepala Kampung Budi Aji
Sujito
Mengetahui
Camat Danramil Kapolsek
Simpang Pematang Mesuji Simpang Pematang
############### ########## ###############
Tidak ada komentar:
Posting Komentar