Contoh Surat Kehilangan KTP

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI KECAMATAN SIMPANG PEMATANG DESA BUDI AJI Alamat : Jl. Jendral Sudirman Budi Aji, Kec. Simpang Pematang

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor :                                                         

1.    Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                               :   MURSALIN. TH

Jabatan                            :   Pj. Kepala Desa Budi Aji

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                               :   RIRIN AFRIYANTI

Jenis Kelamin                  :   Perempuan

Tempat Tanggal Lahir     :   Budi Aji, 03-04-1995

Agama                             :   Islam

Pekerjaan                         :   Mengurus Rumah Tangga

Status Perkawinan           :   Kawin

NIK                                 :   1811054304950001

Alamat                             :   RT 001   RK 001 Desa Budi Aji

                                            Kec. Simpang Pematang Kab. Mesuji Prov. Lampung

Hal                                  :   Bahwa nama tersebut diatas telah kehilangan Elektrik Kartu

                                            Tanda Penduduk (E-KTP) di Desa Budi Aji  pada

                                            Tanggal 04 Mei 2017

2.   Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat Di                 :  B  U  D  I           A  J  I

Pada Tanggal           :  0 1 AGUSTUS 2 0 1 7

Pj. Kepala Desa Budi Aji

MURSALIN.TH